门诊特殊病种和治疗名目办理办法

发布时间:2014-06-05     信息来源:     字号: T | T

    为了保障肿瘤病患者的根本医疗,健全城镇职工根本医疗,按照省工作厅等闽劳办(1999)72号《福建省城镇职工根本医疗保险门诊特殊病种和治疗名目办理暂行办法》,特制定本办法。
   一、城镇职工根本医疗保险门诊特殊病种和治疗名目:
   1.恶性肿瘤化学治疗、放射治疗及内分泌治疗;2.重症尿毒症透析;3.结核病标准治疗;4.器官移植抗排异反应治疗;5.认识分裂症治疗;6.危重病的抢救;7.高血压病;8.糖尿病;9.再生障碍性贫血;10.慢性心功能衰竭;11.系统性红斑狼疮;12.血友病(成人);13.重症肌无力;14.强直性脊柱炎;15.白内障门诊手术治疗。
  门诊恶性肿瘤特殊病种的治疗范围:
  恶性肿瘤病人门诊化疗、放疗及内分泌治疗
  门诊恶性肿瘤特殊病种治疗的种类和审批请求:
  门诊恶性肿瘤特殊病种的申请,由科室诊治医师提议申请,临床科主任签字,医保办审核,最后报医疗保险经办机构确认。
  恶性肿瘤病的诊断依据:1.组合学诊断;2.细胞学诊断;3.影像学诊断。
  如单纯凭影像学诊断,须经专科医院副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出。
  门诊恶性肿瘤化疗病人的临床诊治范围:化疗期间必需的支撑疗法及相干的治疗;化疗后局部或全身反应的对症处置;化疗中必需的检查。
  门诊恶性肿瘤放疗病人的临床诊疗范围:根治性治疗;放疗期间必需的支撑疗法及相干的治疗;姑息性治疗;放疗后局部反应的对症处置;放疗中必需的检查。
  门诊放疗病人的放射源种类和照射方式:放射源种类:放射性同位素,X线治疗机和各类加速器。照射方式:外照射,内用同位素治疗。
  门诊恶性肿瘤的内分泌治疗
  高血压病门诊特殊病种治疗请求:
  高血压病门诊治疗的定点医疗机构:经医疗保险经办机构确认的定点医院。
  高血压病诊断必须是定点医院的内科副主任及以上医师做出,医院出具诊断证明书,医疗保险经办机构确认。
  高血压病的诊断依据:按照国家近期制定的高血压诊断准则确定。
  高血压病门诊治疗统筹基金支付范围和诊治名目:
  临床检查:尿常规、血脂、血糖、肾功能、水电解质、血尿酸、眼底及心电图。
  必要时,可做24小时动态血压监视检测、24小时动态心电监视检测、超声心动图、24小时尿微量蛋白测定、血或尿儿茶酚胺、醛固酮、血浆肾素活性、静脉肾盂造影、B超或CT检查。
  药物治疗可使用利尿剂、受体阻滞剂、a受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及抗凝血药、降血脂药和有关降血压的中药。
  对高血压病并发症,如心肌肥厚、心律失常、肾功能失常、肾功能减退和伴发高脂血症及中风恢复期的治疗。
  糖尿病门诊特殊病种治疗请求:
  糖尿病门诊治疗的定点医疗机构: 经医疗保险经办机构确认的定点医院。
  糖尿病诊断必须是定点医院的内科副主任以上医师做出,医院出具诊断证明书,医疗保险经办机构确认。
  糖尿病的诊断依据:按照国家近期制定的糖尿病诊断准则确定。
  糖尿病门诊治疗统筹基金支付范围和诊治名目:
  1.临床检查:血糖、尿糖及24小时尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、C肽水平及其释放试验。
  2.如病情需要,必要可做以下检查:心电图、胸部X线、血脂、肾功能、尿蛋白排量、眼底检查等。
  3.药物治疗范围:口服降糖药(磺酰脲类、双胍类、a糖苷酶抑制剂)、胰岛素、有关降血糖中药等。
  4.糖尿病并发症的治疗:心血管病变、肾脏病变、神经系统病变、视网膜病变的诊治。
  门诊危重病抢救门诊特殊病种治疗请求:
  属于门诊危重病抢救的病种:
  猝死、心、肺、脑复苏,昏迷、休克、严重创伤、惊厥,急性心肌梗死、心绞痛、急性心力衰竭、严重心律失常,呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、支气管哮喘急性爆发、咯血、肺栓塞、自发性气胸,胃肠炎穿孔、急性胃肠道出血、自发性食管破裂、急性胰腺炎、 性胆囊炎胆石症急性爆发,严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调,低血糖性昏迷、糖尿病性昏迷、内分泌危象,弥漫性血管内凝血、急性肝肾功能衰竭、高血压危象,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑梗塞、颅内压增高,急性中毒(包括产业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒)。颅脑创伤、开放性骨折、颈椎损伤、脊柱脊髓神经损伤,急性动脉栓塞,肾、输尿管及膀胱损伤,溺水、电击伤、重症中暑。宫外孕破裂大出血、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、子宫穿孔、子宫破裂,上頜骨、下頜骨、颧骨及颧骨弓骨折,急性化脓性頜骨骨髓炎,眼球穿通伤、化学性眼烧伤,眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角型青光眼,眶底骨折、中耳炎颅内并发症,气管及食道异物,喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉阻塞。
  下列情况不纳入根本医疗保险危重抢救的范围:由于打架、斗殴等违法犯罪作为、酗酒、交通肇事和交通变乱、自杀(认识病除外)等造成的急诊、伤残及已确诊为脑死亡的患者。
  门诊危重病的诊断,应由主治以上医师做出,并由医院出具诊断证明书,经医疗保险经办机构确认。
  危重病抢救的时限:门诊危重抢救一般应在24小时以内(最长不超过48小时)做出入院或转院的处置,特殊情况应报医疗保险经办机构批准。
  危重病抢救用药:
  危重病抢救用药,原则上按《城镇职工根本医疗保险用药范围办理暂行办法》限定实行。如因病情需要,确需使用范围以外的药品,如全血、血浆等,应由实行抢救医院提议,医疗保险经办机构事后做出批准,但患者必须先支付35%的费用,剩余的费用按根本医疗保险有关限定处置(危重病抢救不受次均医疗费用控制)。
   二、门诊特殊病种申请认定审批程序
  (一)参保人员门诊特殊病种申请认定,应由医院相干专科副主任以上医师做出诊断,并填写《门诊特殊病种审批表》一式二份,经医保办审核盖章后。并附上患者本人就医记录等病历资料,申请糖尿病的还需附血糖尿糖检查化验单、恶性肿瘤需附病理报告单等,门诊病历加盖“门诊特殊病种审核专用章”。个人凭身份证和社会保障卡,到医保中心医疗科窗口申报,予以审批确认生效。
  (二)高血压病、糖尿病门诊特殊病种定点确认程序:
   1.福州市本级(除八县外)参保人员(含职工、居民医保)高血压病、糖尿病门诊特殊病种由福州市第一医院、福州市第二医院、福建省直机关医院实行定点确认,参保人员自行选择一家医院实行门诊特殊病种确认。
   2.省医保、异地医保、福州八县参保、新农合参合人员的高血压病、糖尿病的门诊特殊病种临床确认工作仍按原办法实行。
  三、门诊特殊病种和名目医疗费用支付方法
  是指参保人员在定点医疗机构门急诊就诊治疗,按年累计达到统筹基金起付准则以上的,由统筹基金支付一定比例费用的病种的治疗名目。
  (一)参保人员的门诊特殊病种和名目的医疗费用,统筹基金起付标线(省医保1200元、市医保800元);在起付准则以下的费用,由个人账户支付或个人现金自付。
  (二)参保人员的年度累计费用,按“通道式”结算,在统筹基金起付准则以上,最高支付限额以下的,属甲类目录,没有自付比例;属乙类目录的,自付5-40%不等。
  (三)参保人员同时患有两种门诊特殊病种的疾病,其加入统筹基金之前的费用统计,按多病种累计的办法计算。在统筹基金起付准则以上,最高支付限额以下的费用,分属甲、乙类的,按甲、乙类目录的比例支付。同时就诊门诊特殊病种和普通门诊,应分别结算。
  (四)门诊特殊病种和名目治疗患者,需转入住院治的,门诊、住院分别支付起付准则,年度内多次住院的起付准则和自付比例与普通患者住院费用结算办法相同。
  (五)门诊次均费用省医保375元/次;市医保500元,起付线省医保1200元、市医保800元,由统筹基金支付的门诊特殊病种与住院医疗费按年度合并计算。超过封顶线的医疗费用由商业医疗保险或补充医疗保险办法处置。
  (六)患有门诊特殊病种疾病的参保人员,因病情需要,需转往其他定点医疗机构继续治疗或转外就医的,其费用结算按照《根本医疗保险转诊转院治疗办理暂行办法》实行。
  医保门诊特殊病种办理及就诊流程
  (一)办理门诊特殊病种的医保患者,需明确诊断之后,到医保办领取《医疗保险门诊特殊病种和治疗名目确认单》,由副主任医师以上按表格名目逐一填写。
  (二)医保办审核盖章。携带有关病历资料到相干医保办理中心办理门诊特殊病种确认手续,携带材料如下:
  1.本人医保卡、身份证;市医保病人还需要门诊病历一本(门诊医保收费窗口盖章)
  2.《门诊特殊病种和治疗名目审批表》一式贰份(医保办);
  3.病理报告单复印件一份(病案室或病区);
  4.出院小结(病案室或病区);未出院的,开具疾病证明书(导诊台盖章)。
  注:办理时间:省医保周一、三、五上午、市医保周一至五上班时间
  福建省医保中心地址:湖东路99号标力大厦五层 省医保中心咨询:12333
  福州市医保中心地址:古田路128号工作大厦一层 市医保中心咨询:968906
  (三)患特殊病种的患者确认后,门诊看病须建立门诊大病历,医师必须按请求书写病历。
  (四)特殊病种的患者每次就诊后应在当日内到对医保收费窗口办理费用结算手续。
  提示:特殊病种门诊就诊、结算时请告知医生、收费员
  (五)说明:
  自2018年3月1日起福州市本级(除八县外)参保人员(含职工、居民医保)高血压病、糖尿病门诊特殊病种由福州市第一医院、福州市第二医院、福建省直机关医院实行定点确认,参保人员自行选择一家医院实行门诊特殊病种确认;患者完成确认病种后,仍可选择xpj手机娱乐中心实行诊疗行动;省医保、异地医保、福州八县参保人员高血压病、糖尿病的门诊特殊病种临床确认工作仍按原办法实行。
  
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